หน้าหลัก
คณะกรรมการ
เอกสาร
ภาพกิจกรรม
ข้อมูลพื้นฐาน
กราฟสถิติ
ติดต่อกองทุน
เข้าสู่ระบบ
แบบฟอร์มคำร้องขอยืมทรัพย์สิน
(วัน/เดือน/ปี)
เรื่อง ขอยืมทรัพย์สิน
เรียน ประธานกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลนครรังสิต
ข้าพเจ้า (ชื่อ-สกุล)
อยู่บ้านเลขที่
(ระบุ ชุมชน,ถนน,ซอย)
เลขที่ หมู่ที่ ถนน ซอย ชุมชน ตำบล ประชาธิปัตย์ อำเภอ ธัญบุรี จังหวัด ปทุมธานี
เบอร์โทรศัพท์
เลือกศูนย์บริการสาธารณสุข
ศูนย์บริการสาธารณสุข 1
ศูนย์บริการสาธารณสุข 2
ศูนย์บริการสาธารณสุข 3
ศูนย์บริการสาธารณสุข 4
มีความประสงค์ขอยืมทรัพย์สิน คือ
แท้งน้ำ
ห้องน้ำสำเร็จรูป
ถังออกซิเจน
เครื่องวัดความดันโลหิต
เตียงผู้ป่่วย
ชุดอีเลคทรอนิกช่วยเหลือผู้พิการ
รถเข็นผู้ป่วย
รถเข็นอื่นๆ
เครื่องปั้มนม
ที่นอน
ไม้ 3 ขา
เฝือก
เปล
เครื่องวัดน้ำตาลในเลือด
เครื่องวัดออกซิเจน
โต๊ะ
ตู้
คอมพิวเตอร์
กล้องถ่ายรูป
เครื่องออกกำลังกาย
มาสคอต
projector
ชุดเครื่องเสียง
โทรทัศน์
ไฟวับวาว
ถังน้ำยาเคมี
เรือ
เครื่องเล่นและบันทึก
เครื่องชั่งน้ำหนัก
เครื่องตรวจไขมันในเลือด
เครื่องอ่านบัตรประชาชน
เครื่องพิมพ์บัตร
ประเภททั่วไป
ตู้น้ำเย็น
เครื่องดนตรี
เครื่องซักผ้า
ปรอทวัดไข้
พัดลม
บาร์โค้ด
ไฟฟ้าและวิทยุ
เพื่อดูแลผู้เจ็บป่วย ชื่อ-สกุล
ชื่อโรค
ชื่อสถานที่
โดยได้อ่านและเข้าใจหลักเกณฑ์การยืมครุภัณฑ์หรือวัสดุทางการแพทย์อย่างละเอียดและจะนำส่งคืน ภายใน (ระบุ วัน/เดือน/ปี)
คืนวันที่
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาให้ความอนุเคราะห์
ลงชื่อ
ผู้ยื่นคำร้อง
รายการเนนู
หน้าหลัก
หลักเกณฑ์การยืม
รายการอุปกรณ์
แบบฟอร์มคำร้อง
ยอดคงเหลือทรัพย์สิน
© กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลนครรังสิต