แบบฟอร์มคำร้องขอยืมทรัพย์สิน

(วัน/เดือน/ปี)
เรื่อง ขอยืมทรัพย์สิน
เรียน ประธานกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลนครรังสิต
ข้าพเจ้า (ชื่อ-สกุล)
อยู่บ้านเลขที่
(ระบุ ชุมชน,ถนน,ซอย)
เบอร์โทรศัพท์
เลือกศูนย์บริการสาธารณสุข

มีความประสงค์ขอยืมทรัพย์สิน คือ

 แท้งน้ำ  ห้องน้ำสำเร็จรูป  ถังออกซิเจน
 เครื่องวัดความดันโลหิต  เตียงผู้ป่่วย  ชุดอีเลคทรอนิกช่วยเหลือผู้พิการ
 รถเข็นผู้ป่วย  รถเข็นอื่นๆ  เครื่องปั้มนม
 ที่นอน  ไม้ 3 ขา  เฝือก
 เปล  เครื่องวัดน้ำตาลในเลือด  เครื่องวัดออกซิเจน
 โต๊ะ  ตู้  คอมพิวเตอร์
 กล้องถ่ายรูป  เครื่องออกกำลังกาย  มาสคอต
 projector  ชุดเครื่องเสียง  โทรทัศน์
 ไฟวับวาว  ถังน้ำยาเคมี  เรือ
 เครื่องเล่นและบันทึก  เครื่องชั่งน้ำหนัก  เครื่องตรวจไขมันในเลือด
 เครื่องอ่านบัตรประชาชน  เครื่องพิมพ์บัตร  ประเภททั่วไป
 ตู้น้ำเย็น  เครื่องดนตรี  เครื่องซักผ้า
 ปรอทวัดไข้  พัดลม  บาร์โค้ด
 ไฟฟ้าและวิทยุ


เพื่อดูแลผู้เจ็บป่วย ชื่อ-สกุล
ชื่อโรค
ชื่อสถานที่

โดยได้อ่านและเข้าใจหลักเกณฑ์การยืมครุภัณฑ์หรือวัสดุทางการแพทย์อย่างละเอียดและจะนำส่งคืน ภายใน (ระบุ วัน/เดือน/ปี)
คืนวันที่

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาให้ความอนุเคราะห์

ลงชื่อ  ผู้ยื่นคำร้อง


  

รายการเนนู